Aanvraagformulier voor een studieverblijf bij het NIA
PERSOONLIJKE GEGEVENS :
Naam en voornaam:
Roepnaam:
Geslacht:
Geboorteplaats:
Geboortedatum:
Correspondentieadres:
Telefoonnummer Huisadres:
Telefoonnummer Werkadres:
Noodadres:
Mobiel:
Email:
VERBLIJF:
van
t/m
BENT U:
a. Student
b. Promovendus – AIO
c. Onderzoeker – Docent
d. Personeel
e. Ander
STUDIE/OPLEIDING:
Onderwijsinstelling:
Studierichting:
ONDERZOEK/PROJECT:
Titel:
Persoon/personen die het project in Nederland begeleidt/begeleiden:
Eventuele begeleiding in Griekenland: